Pasientjournalloven og pasientjournalforskriften

Pasientjournalloven regulerer behandling av helseopplysninger som er nødvendig for å yte, administrere og kvalitetssikre helsehjelp. Pasientjournalforskriften utfyller loven med krav til blant annet journalens innhold, organisering, signering og tilgangsstyring. Regelverket gjelder uavhengig av om dokumentasjonen skrives manuelt, dikteres med talegjenkjenning eller utarbeides med støtte fra kunstig intelligens.

Det er nyttig å skille mellom tradisjonell talegjenkjenning, der helsepersonell dikterer tekst, og «tale-til-utkast», der en pasientsamtale tas opp, omgjøres til tekst og bearbeides av kunstig intelligens til et utkast til journalnotat. Sistnevnte arbeidsflyt kan omfatte lydopptak, rå transkripsjon, KI-generert utkast og det endelige journalnotatet. Alle trinnene må håndteres med forsvarlig informasjonssikkerhet og tydelig styring av tilgang, lagring og sletting.

Regelverket verken krever eller generelt forbyr bruk av kunstig intelligens i journalføringen. KI-resultatet må behandles som et utkast. Helsepersonellet som yter helsehjelpen, har fortsatt ansvar for at det godkjente journalnotatet er relevant, nødvendig, forståelig og knyttet til riktig pasient. Utkastet må kontrolleres mot det som faktisk ble sagt, observert og vurdert. Særlig viktige kontrollpunkter er negasjoner, legemidler og dosering, allergier, prøvesvar, avtaler og hvem som har sagt hva.

Virksomheten må velge et verktøy som er egnet for helsehjelp og godkjent for behandling av helseopplysninger. Pasientopplysninger bør ikke legges inn i åpne, generelle KI-tjenester som virksomheten ikke har vurdert og godkjent. Dersom verktøyet har et medisinsk formål, må virksomheten også vurdere om det omfattes av regelverket for medisinsk utstyr.

Tilganger skal være begrunnet i tjenstlig behov, og virksomheten må kunne kontrollere hvem som har hatt tilgang til opplysningene. Fra 1. juli 2026 følger sentrale krav til dokumentasjon og logging ved tilgjengeliggjøring av helseopplysninger av pasientjournalloven § 22 a.

Helsedirektoratets veiledning om tale-til-utkast anbefaler at lydopptak, rå transkripsjon og KI-utkast slettes senest når det kontrollerte journalnotatet er godkjent. Dersom et opptak skal brukes eller oppbevares som selvstendig dokumentasjon, må virksomheten vurdere dette særskilt etter journalregelverket.

Etter den samme veiledningen kreves det normalt ikke eget samtykke bare fordi tale-til-utkast brukes som støtte i journalføringen. Pasienten bør likevel informeres om opptaket og KI-bruken, og helsepersonellet bør kunne dokumentere på vanlig måte dersom pasienten ikke ønsker løsningen brukt. Andre formål, viderebruk eller lagring av opptaket kan kreve en annen vurdering.

Pasientjournalloven regulerer behandling av helseopplysninger i forbindelse med helsehjelp og stiller krav til blant annet formål, taushetsplikt, tilgang og informasjonssikkerhet. Pasientjournalforskriften utfyller kravene til journalens innhold, organisering, signering og tilgangsstyring. Kravene gjelder også når talegjenkjenning eller KI inngår i arbeidsflyten.

Talegjenkjenning og KI kan effektivisere journalføringen, men kan også introdusere feil, utelate klinisk kontekst eller plassere opplysninger på feil pasient. Helsepersonellet må derfor kontrollere og godkjenne resultatet før det inngår i journalen. Virksomheten må samtidig styre hele informasjonsflyten, inkludert opptak, transkripsjoner, utkast, leverandørtilgang, logging og sletting.